OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego powiatu

......................................... dnia .................... 2019 r.
					(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać “nie dotyczy”.
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.	Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), .................................................................................................................,					(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ........................................... w ..................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 511) zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ..................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ......................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- papiery wartościowe: .................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................... na kwotę: ..................................................................................

II.

1.	Dom o powierzchni: ............................... m2, o wartości: ...................................................... tytuł prawny: ..........................................................................................................................
2.	Mieszkanie o powierzchni: ............................... m2, o wartości: ........................................... tytuł prawny: ..........................................................................................................................
3.	Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ............................................................. powierzchnia: ........................ o wartości: ............................................................................................................................. rodzaj zabudowy: .................................................................................................................. tytuł prawny: ......................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..........
4.	Inne nieruchomości:
powierzchnia: ......................................................................................................................... ................................................................................................................................................. o wartości: .............................................................................................................................. ................................................................................................................................................. tytuł prawny: .......................................................................................................................... .................................................................................................................................................

III.

1.	Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ......................................... ................................................................................................................................................ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................ ................................................................................................................................................
2.	Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ............................................................................................................................... ................................................................................................................................................ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................... ................................................................................................................................................

IV.

1.	Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: ..................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ................................................... ................................................................................................................................................ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................ ................................................................................................................................................
2.	Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................ ................................................................................................................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

VI.

1.	Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ........................................................................................................................ - osobiście ............................................................................................................................. ................................................................................................................................................ - wspólnie z innymi osobami ................................................................................................ ............................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......... ................................................................................................................................................
2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ......................... - osobiście ............................................................................................................................. ................................................................................................................................................ - wspólnie z innymi osobami ................................................................................................ ................................................................................................................................................ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................ ................................................................................................................................................
VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .................................................................... ...................................................................................................................................................... - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...................................................................................... ...................................................................................................................................................... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ......................................................................... ...................................................................................................................................................... - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..................................................................... ......................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ....................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty
i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ............................................................................................... 
...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............................................................... ......................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1.	................................................................................................................................................
2.	 ...............................................................................................................................................
3.	................................................................................................................................................
4.	................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

......................................................			................................
(miejscowość, data)					(podpis)